Undersøgelse og behandling af brystopererede
Af fysioterapeut Kirsten Tørsleff

Artikel i Dansk Fysioterapeuter - nyt om forskning, juni 1993

1. Baggrund
2. Problemformulering
3. Metodebeskrivelse
4. Databeskrivelse og analyse / diskussion
5. Konklusion
6. Fremtidigt perspektiv

 

 

1.Baggrund

 


Min artikel omhandler undersøgelsen af 38 brystopererede kvinder, som har været henvist til behandling på min klinik i perioden august 1991 - august 19921 for géner som følge af operation. Den søger at indkredse årsagerne til génerne, beskrive en hensigtsmæssig undersøgelsesteknik og at opstille forslag til den fysiurgiske behandling.

Mit arbejde bygger på min undersøgelse fra december 1990, "Undersøgelse af  Brystopererede", som baserede sig på 147 svar på et spørgeskema, hvis indhold havde udgangspunkt i mine egne erfaringer som brystopereret. Skemaet blev sendt til købere af "Øvelsesprogram for Brystopererede", som jeg havde udgivet på eget forlag nogle år forinden.
 


Herudover anvendte jeg som kontrolgruppe 15 patienter, som jeg i årene op til mit projekt havde behandlet på min klinik. Undersøgelsen viste, at mere end 1/3 af de brystopererede kvinder havde nedsat kraft i armen. I denne gruppe var der tre gange så stor hyppighed af andre géner i forhold til gruppen som helhed: smerter i arm og skulder (75%), tyk fornemmelse i armhulen (43%, hævelse af armen (54%) og bevægelsesindskrænkning (68%).
 

 

▲▲

2. Problemformulering

 

 

Formålet med min undersøgelse er at videreudvikle beskrivelsen og kategoriseringen af de typer géner, de henviste patienter fremviser, og søge at beskrive mulige årsagssammenhænge som baggrund for et behandlingsprogram, herunder belyse den hypotese, at allerede det kirurgiske indgreb ved mastectomien skaber grobund for nogle af génerne.
Ved fjernelse af pectoral-fascien i højde med 2. intercostal-rum og clavicula, lateralt svarende til m. latissimus og distalt svarende til og med m. pectoralis major, er det svært at undgå hæmatomer som eftervirkning af karlæsionerne. Det er dem, jeg ved min palpation kan føle, dels som hævelse, dels som faste, ikke forskydelige partier i pectoral-området.
Det er ligeledes min teori, at arvævs-dannelsen i nogle tilfælde også hænger sammen med, at man ved indgrebet har læderet m. pectoralis. Dette kan palperes og ses ved selvspænding af m.pec.major.
Bevægelsesindskrænkningen af armen og smerterne hænger sammen med skrumpningen af den tilbageblevne del af fascien.
Denne vil kunne ses/palperes, når man laver en forsigtig traktion af armen i flekteret stilling, nærmest som en streg, der går fra den distale del af m.pec.maj. op til albuen. Patienten kan selv mærke trækket i hele det forløb.
 

 

Ved aksildissektionen, hvor man ved aksilrømningen kommer tæt på n.thor.long., n.thoracodorsalis, m.serratus ant. og m.pec.maj og minor, vil der uundgåeligt opstå arvæv og manglende forskydelighed af vævet. Flere af mine patienter har således fået nedsat kraft af især m.serratus ant., som netop innerveres af n.thor.long.
Stramning af cikatricen er karakteristisk for næsten alle patienter. Det er min iagttagelse, at der er stor forskel på den måde, operationen er afsluttet på (kronen på værket).
Visse ar er vanskelige at udspænde alene på grund af syningen, som er foretaget for dybt ind i vævet. Omvendt ser jeg også ar, der er nemme at udspænde, og hvor syningen er foretaget uhyre skånsomt i intercutant.
Arvævsdannelsen, som følge af fjernelsen af fascien og aksildissektionen er klart forværret hos de af mine patienter, som har fået strålebehandling. Det er min hypotese, at de forskellige vævs-strukturer ved denne behandlingsform nærmest "limes" sammen, hvorved der skabes kompression af vævet og blodgennemstrømningen mindskes betydeligt. Navnlig hos denne patientgruppe er vævets manglende forskydelighed udtalt, både i operationsområdet og det tilsvarende parti på ryggen.
I den forbindelse skal det nævnes, at 3 af patienterne havde fået foretaget tumorectomi og udviste de samme géner som følge af efterbehandlingen med røntgen.
 

 

▲▲

3. Metodebeskrivelse

 

 

De 38 patienter i nærværende undersøgelse er alle henviste af egen læge og kun i nogle tilfælde i forvejen brugere af mit øvelsesprogram. Undersøgelsen bygger på deres egen sygehistorie, anamnesen, og jeg har haft mulighed for at foretage såvel palpatoriske undersøgelser som test.
Disse forhold har naturligvis betydet, at de indsamlede data er blevet mere konkrete end i undersøgelsen fra dec. 1990, og at det har været muligt at kategorisere på en lidt anden, enklere, men sikrere måde. Jeg har således ikke haft brug for op til 5 kategorier ved de enkelte emner som i spørgeskemaundersøgelsen for at undgå misfortolkninger.
 

 

Metoden jeg har anvendt er
a) analyse af de enkelte patienters anamneser, som de er redegjorde i mine journaler,
b) analyse af forskellige palpatoriske undersøgelser,
c) analyse af test foretaget vedr. armen i den opereredes sides bevægelighed, kraft og den abnorme mekaniske tension.
 

 

▲▲

4. Databeskrivelse og analyse/ diskussion

 

 

a:
Min analyse af patienternes egne udsagn er opgjort i 3 kategorier, hvor den første, Klar/tydeligt angiver, at den pågældende géne er konstant, dvs. at patienten har den dagligt kontinuerligt.
 

 

 

Er génen periodevis forekommende, men dog erkendt, er den kategoriseret som Mindre klar/tydelig.
Har patienten ikke følt den pågældende géne, er den kategoriseret som Ingen udsagn.

 

Fig. a. Tallene uden parentes = antal, i parentes = %-andel.

ANAMNESE

Klar/tydelig Mindre
Klar/tydelig
Ingen
udsagn

Smerte/brændende fornemmelse

26 (68) 6 (16) 6 (16)

Indskrænket bevægelighed i arm

30 (79) 8 (21) 0

Hævelse af arm/tyk fornemmelse i axil

17 (45) 10 (26) 11 (29)

 

b:
Mine palpatoriske undersøgelser omfatter 4 områder, nemlig cikatricen, vævets forskydelighed i operationsområdet, ødemet og hypertonien i muskulaturen.

 

 

Min undersøgelse af disse områder opgjort i de forskellige kategorier efter følgende definitioner:

 

Cikatricen:
Meget: Ingen eller stor set ingen forskydelighed af cikatricen
Mindre: Dele af cikatrticen kan forskydes, men der palperes faste partier
Ingen: Der er forskydelighed af hele cikatricen.

 

Vævets manglende forskydelighed (mellem de enkelte vævsstrukturer)
Meget: Ingen eller stor set ingen forskydelighed af vævet i området svarende til pectoralis major og i armhulen.
Mindre: Nogle områder kan forskydes, andre kan ikke.
Ingen: Normal forskydelighed.

Ødemets omfang
Meget: Hævelse af såvel hånd, under- og overarm og/eller hævelse af armhulen.
Mindre: Hævelse i dele af armen/og eller i armhulen.
Ingen:

Intet ødem

 

Hypertonien i muskulaturen
Meget: Der er klar, mærkbar forøget spænding i de af operationen berørte muskler: m.pect. maj., m. traptz. 1, m. levator scap., m. sternocleidomast. samt supra og infraspinatus.
Mindre: Forøget spænding i nogle af de berørte muskler, jvf. ovenstående.
Ingen: Ingen mærkbar spænding

 

 

Fig. b. Tallene uden parentes = antal, i parentes = %-andel.
Palpatorisk undersøgelse Meget Mindre Ingen
Stramning af cikatrice 35 (92) 2 (5) 1 (3)
Vævets manglende forskydelighed 34 (90) 3 (11) 0
Ødemets omfang 13 (34) 11 (29) 14 (37)
Hypertonien i muskulatur m.pect.maj. clav.& sternale del 33 (87) 5 (13) 0

 

c:

Jeg har foretaget følgende test med min patienter, idet jeg ved test forstår en mere målbar undersøgelse:

 

 

Indskrænket bevægelighed
Stor: Såfremt armen ikke kan løftes mere end 90 grader i flektion/abduktion.
Middel: Armen kan max. løftes 160 grader i flektion/abduktion.
Lille: Armen kan løftes fra 160 grader til fuld højde.

 

Nedsat kraft
Stor: Såfremt pt. ikke kan holde armen - sammenholdt med den "raske" - abduceret/reflekteret 90 grader i 10 sek.
Middel: Såfremt pt. ikke kan holde armen - sammenholdt med den "raske" - abduceret/reflekteret med 1 kg vægt i hver hånd i 10 sek.
Lille: Såfremt pt. i henhold til ovenstående kun har lidt eller slet ingen nedsat kraft i armen.

Abnorm mekanisk tension:
Stor: Såfremt modstanden i armen mod at blive abduceret, ekstenderet og lateralt roteret i såvel skulderled, albueled, håndled og fingre - samtidig med at hovedet lateralt flekteres bort fra testarmen - optræder på et tidlig tidspunkt i bevægelsesbanen.
Middel: Såfremt modstanden først optræder, når albuen ekstenderes.
Lille: Når pt. selv kan ekstendere skulder-, albue-, hånd- og fingerled op ad en væg.

 

 

Fig. c. Tallene uden parentes = antal, i parentes = %-andel.
Test Stor Middel Lille
Indskrænket bevægelighed 2 (8) 25 (66) 10 (26)
Nedsat kraft 6 (16) 14 (37 18 (47)2
Abnorm mekanisk tension 16 (42) 16 (42) 6 (16)

 

 

▲▲

5. Konklusion

 

 

Som behandler kan man ikke undgå at spørge sig selv om, hvad årsagen kan være til de relativt mange géner, der opstår som følge af en så hyppigt foretaget operation, som en brystoperation desværre er.
Sénfølgerne af arvævsdannelse og nedsat blodgennemstrømning giver risiko for ødém af armen.
 

 

Det er derfor efter min opfattelse ikke tilstrækkeligt i en behandling udelukkende at fokusere på ødémet. Tværtimod skal primærbehandlingen dreje sig om behandling af arvævet til normalt forskydelighed er opnået samt udspænding af strukturerne.

 

Patienterne behandles derfor ud fra følgende program:

-

Udspænding af cikatricen,

-

forsigtig udspænding af vævet svarende til hele m. pec. major.

-

forsigtig udspænding af vævet i aksillen,

-

forsigtig traktion af armen for udspænding af den tilbageblevne del af fascien,

-

udspænding af den clav. og sternale del af m.pect.major,

-

udspænding af m. traptz 1, m. levator scap. og m. sternocleidomast.,

-

udspænding af de neurogene strukturers bindevæv i hele armen og af plexus brachialis i den opererede side,

-

styrketræning især af m. serr. ant. og m. traptz 3.

-

venepumpeterapi.

 

 

Effekten hos mine patienter af denne behandling har været, at efter forskydeligheden imellem vævsstrukturerne er opnået, så er arvævsdannelsen standset.
Ved afslutning af behandlingen af 29 af de omhandlede 38 patienter har samtlige 29 givet udtryk for, at deres géner var aftaget væsentligt eller helt væk.
Hos 6 af de 29 lykkedes det ikke at få udspændt hele cikatricen p.g.a. operationsteknikken.

 

Disse patienter er instrueret i selv at arbejde videre med at udspænde cikatricen, og de har fået tilbud om at kunne komme til kontrol.De resterende 9 patienter af de 38 er de sidst henviste, og de er endnu i behandling.
5 af disse har stadig ødém, men det er aftaget væsentligt i behandlingsforløbet i takt med fjernelsen af arvæv og forbedring af vævs-forskydeligheden.
 

 

▲▲

6. Fremtidigt perspektiv

 

Det er mit håb, at ovenstående kan medvirke til at styrke efterbehandlingen af brystopererede, ved:

- at forbedre og systematisere undersøgelsen og diagnostiseringen af génerne hos patienterne,
- at focusere på den fulde behandling,
- at forske i operationsteknikken og dens følgevirkninger.

 

 

 

▲▲

 

 


 

 

Fodnoter

 

 

1 1 pt. er dog henvist allerede i dec. 1989 og 2 er henvist i foråret 1990.
2 Heraf havde 7 pt. slet ingen nedsættelse.
3 Udspændingen af vævet bør begyndes så tidligt som muligt, gerne allerede medens pt. endnu får stråleterapi.

 

 

 

Kilder

 

 

Kirsten Tørsleff: Undersøgelse af Brystopererede (forskningsprojekt dec. 1990).
Kirsten Tørsleff: Øvelsesprogram for Brystopererede (eget forlag).
David Butler m.fl.: The Concept of Adverse Mechanical Tension in the Nervous System (artikel i Psysiotherapy, nov. 89, vol 75, nr. 11)

 

 

▲▲

Kontaktadresse:

 

 

Klinik for Fysioterapi
v/ Kirsten Tørsleff
B.S. Ingemannsvej 12A
6400 Sønderborg
Tlf.: 74 43 11 45